別記様式第3号（第8条関係）
茶室使用料減免申請書
年　　月　　日
　　　内灘町長

住所　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　

　　次のとおり茶室使用料の減免を申請します。
利用目的	　	
利用日時	　自　　　年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分
　至　　　年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分	
利用人員	　　　　　　　　　人	
利用責任者	　住所
　氏名	
承認番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
減免を受けようとする理由(具体的に)	　	
使用料	円　	減免申請額	円　	
決定料金	　　　　　　　　　　　円	
　備考　太線わく内を記入してください。