別記様式第３号の２（第４条関係）

燃料電池発電設備
発電設備
急速充設備　設置届出書
変電設備　　
蓄電池設備

　　　　年　　月　　日
　　内灘町消防長　　　　　　　　

届出者
住所
(電話　　-　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
防火
対象
 物	所在地	(電話　　　-　　　　)	
	名　称		用　途		
設置場所	構　　造	場　　所	床　面　積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電　　圧	　　　　V	全出力又は
定格容量	ｋｗ
ＡＨ･セル	
	着工（予定）
年月日		竣工（予定）
年月日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（　屋内･屋外　）・　その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　-　　)	
	氏　名		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考	1	この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は定格容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。