第3号様式
家屋不均一課税申告書	
家屋の所在地	　	家屋番号	　	
所有者	住所又は所在地
氏名又は法人名
 (代表者氏名)	
着工年月日	年　　月　　日	竣工年月日	年　　月　　日	
工事区分	直営　　請負	請負業者名	　	
総床面積	　	構造概況	　	
建物の工事費総額	　	附属設備の総額	　	
区分	構造	床面積	用途	建築年月日	価額	
		一階	一階以外	計				
　	　	m2	m2	m2	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	配置図を添付のこと。